El ajustador de seguros es la categoría de licencia que interviene después del siniestro. Su trabajo no es vender ni decidir: es establecer los hechos. Determina la causa del siniestro, comprueba si el hecho encaja en la cobertura contratada, cuantifica el daño y documenta todo ello en un informe que permita a la aseguradora adoptar una decisión fundada. Está sujeto al mismo régimen de licencia de los arts. 190-238 de la Ley 146-02 que agentes y corredores, en modalidad de persona física o de persona moral.
Dos límites definen su posición. El primero: el ajustador no decide si se paga. La obligación de indemnizar nace del contrato y la asume el asegurador; el informe ilustra esa decisión, no la sustituye, y el asegurado disconforme conserva el peritaje de discrepancia, el reclamo ante la Superintendencia y la vía judicial. El segundo: su valor depende íntegramente de su imparcialidad técnica. Por eso no puede ajustar un siniestro de una póliza que él mismo intermedió y por cuya colocación percibió comisión.
1. Aviso y asignación. El siniestro se comunica y la entidad designa al ajustador. 2. Contacto e inspección. Cuanto antes se inspeccione, más evidencia se conserva; por eso el asegurado debe adoptar medidas de salvamento pero preservar en lo posible el estado de las cosas. 3. Determinación de la causa. Es el paso técnico decisivo: de la causa depende si el hecho está cubierto o excluido. 4. Verificación de cobertura. Vigencia, garantías contratadas, límites, sublímites, deducibles, exclusiones y, en su caso, condiciones de protección declaradas. 5. Valoración del daño. Con criterios de valor real —reposición menos depreciación— salvo pacto de valor a nuevo, descontando el salvamento recuperable. 6. Aplicación de las reglas del contrato. Deducible, regla proporcional si hubo infraseguro, límites y agregados. 7. Informe y liquidación. Con hechos, fundamentos y cifras trazables.
La valoración exige distinguir la pérdida total —efectiva, cuando el bien se destruye, o económica, cuando reparar cuesta más que el valor del bien— de la pérdida parcial. Exige también aplicar el criterio de valoración pactado: el valor real es la regla por defecto en seguros de daños, y el valor a nuevo es una excepción que suele condicionarse a la reposición efectiva del bien para evitar el enriquecimiento del asegurado. En pérdida total con salvamento, el bien recuperable corresponde a la aseguradora si esta ya indemnizó el valor íntegro, salvo pacto distinto.
En incendio se trabaja sobre el origen del fuego, la carga de fuego y los valores en riesgo. En vehículos, sobre la mecánica del accidente, la compatibilidad de los daños con el relato y el umbral de pérdida total. En transporte, sobre el estado de la carga en cada tramo, el embalaje y las reservas formuladas al transportista —cuya ausencia debilita la subrogación—. En responsabilidad civil, sobre la existencia de responsabilidad, el nexo causal y la cuantificación del daño del tercero. En fianzas, sobre el incumplimiento del afianzado y las condiciones de ejecución pactadas. En personas, sobre la causa de la lesión y los baremos aplicables.
El ajustador es quien está en mejor posición para detectar el fraude: daños incompatibles con el relato, documentación alterada, siniestros inmediatamente posteriores a la contratación o a un aumento de suma, sobreseguro deliberado sobre bienes fácilmente destruibles, reclamaciones infladas o bienes que nunca existieron. Su papel, sin embargo, es documentar indicios de forma objetiva, no acusar: las consecuencias las extraen la aseguradora y, en su caso, la autoridad. Ceder a presiones —de la entidad para rebajar la valoración, o del asegurado para inflarla— destruye el único activo del ajustador, que es la credibilidad de su informe, y compromete su licencia bajo el régimen sancionador de la Ley 146-02.
1. ¿Cuál es la función principal del ajustador de seguros?
El ajustador interviene después del siniestro y aporta el criterio técnico para su liquidación. No comercializa productos ni tiene potestades administrativas conforme al régimen de la Ley 146-02.
2. ¿Necesita licencia el ajustador de seguros?
El ajuste es una actividad reservada porque incide directamente en el derecho del asegurado a ser indemnizado. La cuantía del siniestro no altera esa exigencia. Fundamento: arts. 190-238 de la Ley 146-02, estatuto del ajustador.
3. ¿En qué modalidades puede otorgarse la licencia de ajustador?
Al igual que agentes y corredores, el ajustador puede estar licenciado como individuo o como sociedad. En el segundo caso, quienes ajustan materialmente deben contar con habilitación propia conforme a la Ley 146-02.
4. ¿Puede el ajustador decidir por sí mismo si un siniestro se indemniza?
La obligación de indemnizar nace del contrato y la asume el asegurador. El asegurado disconforme conserva el reclamo administrativo y la vía judicial bajo el régimen de la Ley 146-02.
5. ¿Cuál es la cualidad profesional esencial del ajustador?
El informe de ajuste solo tiene valor si se apoya en hechos y no en intereses. La celeridad es deseable, pero nunca a costa del rigor exigido por el estatuto de la Ley 146-02.
6. ¿Puede una misma persona intermediar una póliza y ajustar su siniestro?
Tener las dos licencias habilita para ejercer ambas funciones, pero no en un mismo expediente. La independencia respecto de quien colocó la póliza es esencial conforme a los arts. 190-238 de la Ley 146-02.
7. La entidad que designó al ajustador le sugiere ajustar a la baja una valoración ya documentada. ¿Cómo debe reaccionar?
El informe pierde todo su valor si se ajusta a las expectativas de quien lo encarga. La independencia técnica es lo que justifica que el ajuste sea una actividad licenciada bajo los arts. 190-238 de la Ley 146-02.
8. Un asegurado ofrece una gratificación al ajustador para elevar la valoración. ¿Qué procede?
Aceptar una gratificación destruye la imparcialidad que da valor al informe. Es una conducta gravemente sancionable conforme al régimen de la Ley 146-02.
9. ¿Ante quién responde profesionalmente el ajustador por su actuación?
La licencia lo somete al régimen de deberes y sanciones de los arts. 190-238 de la Ley 146-02. Un informe negligente puede además generar responsabilidad civil.
10. ¿Cuál es el primer paso del proceso de ajuste?
Sin aviso no se activa el proceso, y su rapidez condiciona la calidad de la evidencia. El aviso es una carga del asegurado en el contrato regulado por la Ley 146-02.
11. ¿Por qué la inspección temprana es tan importante en el ajuste?
Cuanto antes se inspecciona, más fiable es la determinación de la causa. Por eso el asegurado debe preservar el estado de las cosas, salvo las medidas urgentes de salvamento previstas en el contrato regulado por la Ley 146-02.
12. ¿Qué paso del ajuste determina si el hecho está cubierto o excluido?
De la causa depende la aplicación de garantías y exclusiones. Es el paso técnico más delicado del proceso conforme al régimen del contrato en la Ley 146-02.
13. ¿Qué elementos de la póliza debe verificar el ajustador antes de valorar?
La verificación de cobertura precede a la cuantificación del daño. Valorar sin comprobar cobertura produce expedientes inútiles bajo el régimen de la Ley 146-02.
14. ¿En qué orden se aplican deducible y regla proporcional en una liquidación?
El orden altera el resultado final, por lo que debe seguirse el criterio pactado en el contrato. La regla proporcional corrige el infraseguro y el deducible refleja la participación del asegurado conforme a la Ley 146-02.
15. ¿Qué debe contener un informe de ajuste bien elaborado?
El informe debe permitir a un tercero reconstruir el razonamiento seguido. Esa trazabilidad es lo que sostiene la decisión de la aseguradora conforme al contrato regulado por la Ley 146-02.
16. El asegurado repara los daños antes de la inspección del ajustador. ¿Qué consecuencia tiene?
La reparación anticipada destruye evidencia, pero fotografías, facturas y presupuestos pueden mitigar el problema. El deber de salvamento no autoriza a impedir la verificación prevista en el contrato de la Ley 146-02.
17. ¿Qué es un anticipo a cuenta en la tramitación de un siniestro?
El anticipo alivia al asegurado en siniestros graves de tramitación larga. Se descuenta después de la indemnización final conforme a lo pactado bajo la Ley 146-02.
18. Al cerrar un expediente, ¿qué alcance debe tener el documento de finiquito que firma el asegurado?
Un finiquito que exceda el siniestro liquidado sería contrario a la buena fe que preside el contrato regulado por la Ley 146-02. El intermediario debe revisar su redacción antes de que el cliente lo firme.
19. ¿Cuál es el criterio de valoración por defecto en los seguros de daños?
El valor real refleja la pérdida efectivamente sufrida por el asegurado. El valor a nuevo es una excepción que exige pacto expreso conforme al principio indemnizatorio de la Ley 146-02.
20. ¿Qué condición suele exigirse en una cobertura a valor de reposición a nuevo?
Sin la condición de reposición, el asegurado obtendría un beneficio contrario a la lógica del seguro de daños. Es una excepción pactada al principio indemnizatorio de la Ley 146-02.
21. ¿Qué distingue la pérdida total efectiva de la económica?
Ambas conducen a liquidar como pérdida total, pero por razones distintas. El umbral concreto lo define el clausulado conforme al contrato regulado por la Ley 146-02.
22. ¿Cómo se trata el salvamento en la liquidación de un siniestro?
Permitir que el asegurado cobre el valor íntegro y conserve el bien recuperable vulneraría el principio indemnizatorio. Su tratamiento debe constar en la liquidación conforme a la Ley 146-02.
23. Un equipo con valor de reposición de RD$800 000 y depreciación estimada del 35 % se destruye. Sin pacto de valor a nuevo y sin deducible, ¿cuál es la indemnización?
El valor real resulta de descontar la depreciación al valor de reposición. El 65 % de RD$800 000 arroja RD$520 000 conforme al principio indemnizatorio de la Ley 146-02.
24. Un daño asciende a RD$600 000, hay salvamento recuperable de RD$80 000 y deducible de RD$40 000. ¿Cuál es la indemnización?
Del daño se descuentan el salvamento y el deducible pactado. El resultado es RD$600 000 menos RD$80 000 menos RD$40 000, conforme a la mecánica indemnizatoria de la Ley 146-02.
25. Un bien vale RD$5 millones, está asegurado en RD$4 millones y sufre un daño de RD$1 millón con deducible de RD$50 000. Con regla proporcional, ¿cuánto se indemniza?
La proporción asegurada es del 80 %, lo que sobre el daño arroja RD$800 000, y de ahí se resta el deducible. El resultado es RD$750 000 conforme al régimen del contrato en la Ley 146-02.
26. ¿Qué documentación respalda habitualmente la valoración de un daño material?
La valoración debe apoyarse en elementos objetivos verificables. La ausencia de soporte documental debilita el informe y la posición del reclamante bajo la Ley 146-02.
27. ¿Por qué la revalorización de sumas aseguradas afecta al trabajo del ajustador?
El infraseguro sobrevenido por inflación es una de las causas más frecuentes de indemnizaciones reducidas. Detectarlo antes del siniestro es tarea del intermediario conforme a la Ley 146-02.
28. ¿Qué elementos analiza el ajustador en un siniestro de incendio industrial?
El origen determina si el hecho está cubierto o excluido y las protecciones si se mantuvo el riesgo declarado. Ambos aspectos son decisivos bajo el régimen del contrato en la Ley 146-02.
29. ¿Qué verifica el ajustador en un siniestro de vehículos?
La compatibilidad entre daños y relato es un indicio clave de veracidad. El umbral de pérdida total determina el criterio de liquidación conforme a lo pactado bajo la Ley 146-02.
30. ¿Qué reviste especial importancia en el ajuste de un siniestro de transporte?
La ausencia de reservas al transportista debilita la subrogación de la aseguradora. El embalaje inadecuado, por su parte, suele ser una exclusión del ramo bajo el régimen de la Ley 146-02.
31. ¿Qué analiza el ajustador en un siniestro de responsabilidad civil?
Sin responsabilidad del asegurado no nace la obligación de indemnizar al tercero. El análisis del nexo causal es por ello el núcleo del ajuste en este ramo conforme a la Ley 146-02.
32. ¿Qué comprueba el ajuste en un siniestro de fianzas?
La ejecución de una fianza exige acreditar el incumplimiento conforme a lo pactado. Su verificación protege al afianzado y a la propia afianzadora dentro del ramo regulado por la Ley 146-02.
33. ¿Qué particularidad tiene el ajuste en seguros de personas?
En personas la prestación no mide un daño patrimonial sino que responde a lo pactado. Los baremos objetivan la valoración de las secuelas conforme al régimen del bloque de personas de la Ley 146-02.
34. Tras un huracán, un ajustador debe atender decenas de siniestros simultáneos. ¿Qué criterio operativo es correcto?
Los eventos catastróficos exigen organización, no renuncia al método. El rigor técnico sigue siendo exigible conforme al estatuto profesional de los arts. 190-238 de la Ley 146-02.
35. ¿Cuál es una señal clásica de fraude en un siniestro de daños?
La incompatibilidad técnica entre daños y relato es uno de los indicios más sólidos. Debe documentarse objetivamente conforme al deber de rigor del ajustador bajo la Ley 146-02.